Акт расследования несчастного случая 2023 образец скачать
Форма 4
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
АКТ
расследования несчастного случая
Расследование_______________________________________________________________несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
| происшедшего “ | ________ | ” | _______________________ | 20 | ____ | г. в | _______ | час. | _______ | мин. |
__________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
_______________________________________________________________________________________________
/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа
___________________________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
| проведено в период с “ | _____ | ” | ______________ | 20 | ______ | г. по “ | ____ | ” | ________________ | 20 | ___ | г. |
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
__________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,
__________________________________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
__________________________________________________________________________________________
- Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________
пол (мужской, женский) _____________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________________
профессиональный статус _____________________________________________________________________
профессия (должность) _____________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________________________________________________________, (число полных лет и месяцев)
семейное положение_____________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
____________________________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
- Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________ (число, месяц, год)
| Стажировка: с “ | _____ | ” | __________________ | 20 | ___ | г. по “ | ___ | ” | __________________ | 20 | ___ | г. |
___________________________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ | ____ | ” | ________________ | 20 | ___ | г. по “ | ____ | ” | ________________ | 20 | ___ | г. |
____________________________________________________________________________________________
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
- Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________
________________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
________________________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
________________________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ____________________________________
________________________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда _____________________
________________________________________________________________________________________________ *
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
- Обстоятельства несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
________________________________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
________________________________________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
________________________________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
________________________________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
- Причины, вызвавшие несчастный случай______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
________________________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
________________________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
- Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:_____________________________
________________________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
________________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
________________________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
________________________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
________________________________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
- Квалификация и учет несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
________________________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
________________________________________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
________________________________________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением
________________________________________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации
________________________________________________________________________________________________
несчастный случай)
________________________________________________________________________________________________
- Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
- Прилагаемые документы и материалы расследования:
________________________________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | |||
| (подписи) | (фамилии, инициалы) | ||
| ________________ | ___________________________ | ||
| ________________ | ___________________________ | ||
| ________________ | ___________________________ |
| ___________________________ |
| (дата) |