Акт расследования несчастного случая 2018 образец скачать

Print Friendly, PDF & Email

Акт расследования несчастного случая 2018 образец скачать

 

Форма 4

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

 

 

АКТ
расследования несчастного случая

Расследование_______________________________________________________________несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “_______________________________20____г.          в_______час._______мин.

__________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

_______________________________________________________________________________________________

/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа

___________________________________________________________________________________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

__________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________

 

проведено в период с “___________________20______г. по “____________________20___г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

__________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

__________________________________________________________________________________________

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

__________________________________________________________________________________________

  1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________

пол (мужской, женский) _____________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________________

профессиональный статус _____________________________________________________________________

профессия (должность) _____________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  _________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ______________________________________________________________,                                                                                                              (число полных лет и месяцев)

семейное положение_____________________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

____________________________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

 

  1. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/  по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________                                                                                                                                 (число, месяц, год)

Стажировка: с “_______________________20___г. по “_____________________20___г.

___________________________________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “____________________20___г. по “____________________20___г.

____________________________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

  1. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________

________________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ____________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

3.1.  Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда  _____________________

________________________________________________________________________________________________  *

3.2.  Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

  1. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

________________________________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

________________________________________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

________________________________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

________________________________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

  1. Причины, вызвавшие несчастный случай______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

________________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

________________________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

  1. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:_____________________________

________________________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

________________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

________________________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

________________________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

________________________________________________________________________________________________

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

 

  1. Квалификация и учет несчастного случая

________________________________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

________________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

________________________________________________________________________________________________

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

________________________________________________________________________________________________

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

________________________________________________________________________________________________

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

________________________________________________________________________________________________

несчастный случай)

________________________________________________________________________________________________

  1. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

  1. Прилагаемые документы и материалы расследования:

________________________________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
   
 (подписи) (фамилии, инициалы)
 ________________ ___________________________
 ________________ ___________________________
 ________________ ___________________________

 

___________________________
(дата)

 

 

Рейтинг
Юридическая консультация