Заявление на выплату страхового возмещения ВТБ образец 2023 скачать бесплатно типовой бланк пример форма
В Акционерное общество ВТБ Страхование жизни Адрес юридического лица:
ул. Мясницкая, д. 48, г. Москва, 107078
Заявление
на получение страховой выплаты
Заполняется Выгодоприобретателем или Представителем Выгодоприобретателя по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования»
Договор страхования / Полис
No
ФИО Застрахованного лица
зачислением суммы
от.. г.
Прошу произвести страховую выплату в связи с дожитием Застрахованного лица до окончания срока страхования
Указать сумму
в счет уплаты страховой премии по Полису / Договору страхования No
от . 
. г. и безналичным перечислением оставшейся после зачета суммы по указанным ниже реквизитам
безналичным перечислением суммы в полном объеме по указанным ниже реквизитам:
ФИО Получателя
(совпадает с Выгодоприобретателем)
Наименование банка Получателя
ИНН Банка БИК Банка Корр. счет Банка No счета Получателя
Данные Выгодоприобретателя по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования»
ФИО Выгодоприобретателя
Датарождения ИНН
Являюсь близким родственником Страхователя:
Адрес регистрации
Адрес для корреспонденции
Контактный телефон (Паспорт или иной документ,
удостоверяющий личность
Данные миграционной карты (для иностранных граждан)
.
. г. Гражданство 
Месторождения
(близкими родственниками являются супруги, родители и дети, в т. ч. усыновители и усыновленные,
дедушка, бабушка и внуки, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры)
Электронный адрес 
@
да нет
)
| Индекс | Город, улица, дом, корпус/строение, квартира |
| Индекс | Город, улица, дом, корпус/строение, квартира |
| Серия | Номер | Кем выдан | Когда выдан |
| Серия | Номер | Дата начала и дата окончания срока пребывания |
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
Дата подписания . . г.
Выгодоприобретатель / Представитель Выгодоприобретателя Подпись ФИО
| Наименование | Серия | Номер | Кем выдан, когда выдан |
1
| Данные Представителя Выгодоприобретателя (заполнить в случае обращения от имени и в интересах Выгодоприобретателя)
ФИО Представителя Выгодоприобретателя Датарождения Адрес регистрации Адрес для корреспонденции Контактный телефон ( Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность Данные миграционной карты (для иностранных граждан) . . Электронный адрес Месторождения @
)
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
Перечень документов, прилагаемых к Заявлению: Копия паспорта Застрахованного лица Нотариальная доверенность на имя Представителя Выгодоприобретателя No Копия свидетельства о смене имени Свидетельство о браке Выгодоприобретателя – No Иные документы, подтверждающие право на выплату: . г.
от . г.
Я даю согласие АО ВТБ Страхование жизни (далее – Страховщик) на обработку, хранение, передачу и использование предоставленных мной своих персональных данных (фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан); адреса мест регистрации и проживания; номер телефона; данные миграционной карты (для иностранных граждан); данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ; ИНН (при его наличии); сведения о наличии или отсутствии статуса иностранного публичного должностного лица; банковские реквизиты; семейное положение; степень родства с Застрахованным лицом и иные персональные данные, предоставленные заявителем или полученные Страховщиком от иного лица в ходе и в связи с рассмотрением заявленного события) (далее – ПДн), с целью заключения, исполнения, изменения, прекращения Договора страхования (оказания страховой услуги), в т. ч. получения страховой выплаты в связи с наступлением страхового случая по Договору страхования; продвижения Страховщиком своих услуг на рынке путем осуществления прямых контактов с помощью средств связи, а также информационного сопровождения в связи с оказанием страховой услуги (в т. ч. для смс-рассылок); для предусмотренных законом целей, а также для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Страховщика функций, полномочий и обязанностей; осуществления прав и законных интересов Страховщика. Способы обработки ПДн: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтоже- ние ПДн; обработка ПДн осуществляется как с использованием средств автоматизации (в т. ч., помимо прочего, электронно-вычислительных машин, сетевых и прочих аппаратных и программных средств), так и без какого-либо использования средств автоматизации; ПДн будут обрабатываться с использованием различных сочетаний средств автоматизации и неавтоматизированных средств обработки (смешанная обработка). Согласие действует бессрочно и может быть отозвано в любое время посредством направления письменного уведомления Страховщику. Дата подписания
| |||||||||||||||
| Настоящим подтверждается, что АО ВТБ Страхование жизни приняло Заявление на получение страховой выплаты по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования» по Договору страхования / Полису No от.. г.
ФИО и должность сотрудника АО ВТБ Страхование жизни Подпись 2 |
ФОРМА САМОСЕРТИФИКАЦИИ
для физических лиц и индивидуальных предпринимателей в целях FATCA1(Foreign Account Tax Compliance Act)2, 3
Заполняется Выгодоприобретателем по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования»
- Фамилия,имяи(еслиимеется)отчество
- Являетесь ли Вы гражданином США (в т. ч. в случае наличия двух и более гражданств)? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9
- Имеете ли Вы разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I 551 «Green Card»))? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9
- Соответствуете ли Вы критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (смотрите Приложение4)? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9
- Является ли местом Вашего рождения территория США и Вы отказались от гражданства США? Если ответ «Да», предоставьте копию свидетельства, подтверждающего отказ
от гражданства (Certificate of Loss of Nationality) - Есть ли у Вас адрес проживания и/или почтовый адрес в США?
- Есть ли у Вас номер контактного телефона и/или факса на территории США?
- Есть ли у Вас открытые счета в кредитных организациях на территории США?
Приложение к Заявлению на получение страховой выплаты (по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица
до окончания срока страхования»)
да нет да нет да нет да нет
да нет да нет да нет
9. Подтвердите, что Вы являетесь налоговым резидентом США (смотрите Приложение4):
Если «Да», то укажите следующую информацию: 1. SSN/ITIN5
2. Фамилию,имяи(еслиимеется)отчествонаанглийскомязыке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданными официальными органами США
нет, я не являюсь налоговым резидентом США да, я являюсь налоговым резидентом США
SSN – – ITIN – –
10. Подтверждениеиподпись:
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений о себе в соответствии с примени- мым законодательством.
Я понимаю, что в случае предоставления мной недостоверных или неполных сведений АО ВТБ Страхование жизни может понести убытки, и понимаю, что АО ВТБ Страхование жизни может взыскать с меня компенсацию данных убытков.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, я предоставлю обновленную информацию АО ВТБ Страхование жизни не позднее 30 (Тридцати) дней с момента изменения сведений.
В случае утвердительного ответа на вопросы 2, 3, 4 и/или 9 я даю согласие АО ВТБ Страхование жизни на предоставление АО ВТБ Страхо- вание жизни Налоговой службе США данных обо мне, необходимых для заполнения установленных Налоговой службой США форм отчет- ности.
Дата подписания . . г.
Выгодоприобретатель / Представитель Выгодоприобретателя Подпись ФИО
- «FATCA» (Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».
- Данная форма предназначена для идентификации физического лица для целей FATCA и составлена в соответствии с §1.1471-3(с)(6)(v) U.S. Treasury Regulations (Инструкции
Казначейства США). АО ВТБ Страхование жизни оставляет за собой право запросить дополнительную информацию по форме W-9/W-8 BEN, утвержденной IRS, или по форме
АО ВТБ Страхование жизни.
- Лицо, являющееся выгодоприобретателем по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования» на основании Договора страхования
(далее – Выгодоприобретатель), заключенного Страхователем с АО ВТБ Страхование жизни в рамках осуществления последним страховой деятельности, согласно с тем, что конфиденциальная информация о нем и Договоре страхования, Выгодоприобретателем по которому он является, включая операции по оплате страховой премии, страховых выплат, а также информация, содержащаяся в находящихся у Страховщика анкетах, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, применимым правом, а также в соответствии с Законом США «О налогообложении иностранных счетов» (Foreign Account Tax Compliance Act, далее – FATCA) будет передаваться уполномоченному органу/лицу по FATCA без дополнительного согласия Выгодоприобретателя. Выгодоприобретатель несет ответственность за достоверность предоставляемой в АО ВТБ Страхование жизни информации.
- Ознакомиться с приложением можно на официальном сайте АО ВТБ Страхование жизни в разделе «Правовая информация»: вкладка «FATCA», документ «Правила осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами».
- «SSN» (Social Security Number) – номер социального страхования гражданина США. Если Вам не присвоен номер социального страхования, пожалуйста, укажите «ITIN» (Individual Taxpayer Identification Number) – индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика США.