Заявление на выплату страхового возмещения ВТБ образец 2018 скачать бесплатно типовой бланк пример форма

Print Friendly, PDF & Email

Заявление на выплату страхового возмещения ВТБ образец 2018 скачать бесплатно типовой бланк пример форма

 

 

 

page1image2353778992page1image2353779264

В Акционерное общество ВТБ Страхование жизни Адрес юридического лица:
ул. Мясницкая, д. 48, г. Москва, 107078

Заявление

на получение страховой выплаты

Заполняется Выгодоприобретателем или Представителем Выгодоприобретателя по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования»

Договор страхования / Полис

page1image2353782448page1image2353782784page1image2353783056page1image2353783328

No

ФИО Застрахованного лица

зачислением суммы

от.. г.

page1image2353789888

Прошу произвести страховую выплату в связи с дожитием Застрахованного лица до окончания срока страхования

page1image2353799088page1image2353799360

Указать сумму

page1image2353801376page1image2353801648

в счет уплаты страховой премии по Полису / Договору страхования No
от page1image2353808672page1image2353809088. page1image2353809744. г. и безналичным перечислением оставшейся после зачета суммы по указанным ниже реквизитам

безналичным перечислением суммы в полном объеме по указанным ниже реквизитам:

ФИО Получателя

(совпадает с Выгодоприобретателем)

Наименование банка Получателя

ИНН Банка БИК Банка Корр. счет Банка No счета Получателя

Данные Выгодоприобретателя по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования»

page1image2353845072page1image2353845344page1image2353845616page1image2353845888page1image2353846160page1image2353846432page1image2353846704page1image2353846976

ФИО Выгодоприобретателя

Датарождения ИНН

Являюсь близким родственником Страхователя:

Адрес регистрации

Адрес для корреспонденции

Контактный телефон (Паспорт или иной документ,

удостоверяющий личность

Данные миграционной карты (для иностранных граждан)

.

. page1image2353871712page1image2353872064г. Гражданство page1image2353873760Месторождения
(близкими родственниками являются супруги, родители и дети, в т. ч. усыновители и усыновленные,

дедушка, бабушка и внуки, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры)

Электронный адрес page1image2353892688@

page1image2353893248page1image2353893520page1image2353893792

да нет

)

page1image2353896128page1image2353896400

Индекс

Город, улица, дом, корпус/строение, квартира

Индекс

Город, улица, дом, корпус/строение, квартира

page1image2395009152page1image2394985888page1image2394986160

Серия

Номер

Кем выдан

Когда выдан

Серия

Номер

Дата начала и дата окончания срока пребывания

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ

Дата подписания page1image2353927552page1image2353927904. page1image2353928640. г.
Выгодоприобретатель / Представитель Выгодоприобретателя Подпись ФИО

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан, когда выдан

page1image2353945488

1

Данные Представителя Выгодоприобретателя (заполнить в случае обращения от имени и в интересах Выгодоприобретателя)

page2image2396028928

ФИО Представителя Выгодоприобретателя

Датарождения Адрес регистрации

Адрес для корреспонденции

Контактный телефон (

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

Данные миграционной карты (для иностранных граждан)

.

. page2image2396050576 page2image2396050992г. Гражданство

Электронный адрес

Месторождения

@

page2image2396056288 page2image2396056560 page2image2396056896

Индекс

Город, улица, дом, корпус/строение, квартира

Индекс

Город, улица, дом, корпус/строение, квартира

page2image2396072192 page2image2396072528 page2image2396072736 page2image2396073008

)

Серия

Номер

Кем выдан

Когда выдан

Серия

Номер

Дата начала и дата окончания срока пребывания

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан, когда выдан

Перечень документов, прилагаемых к Заявлению:

Копия паспорта Застрахованного лица
Копия паспорта Выгодоприобретателя
Копия свидетельства о рождении Выгодоприобретателя
Копия паспорта Представителя Выгодоприобретателя
Документы, подтверждающие опекунство над Выгодоприобретателем

Нотариальная доверенность на имя Представителя Выгодоприобретателя No Копия свидетельства о смене имени page2image2396144560 page2image2396144976– No от .

Свидетельство о браке Выгодоприобретателя – No Иные документы, подтверждающие право на выплату:

.

г.

page2image2396155616 page2image2396155888 page2image2396156160 page2image2396156432 page2image2396156704page2image2396156992page2image2396157280 page2image2396157568 page2image2396157856 page2image2396158144 page2image2396158432 page2image2396158720 page2image2396159008 page2image2396159296page2image2396159584 page2image2396160320

от

. page2image2396162192 page2image2396162608 page2image2396163024.

г.

page2image2396164432 page2image2396164704page2image2396164976page2image2396165248page2image2396165536

Я даю согласие АО ВТБ Страхование жизни (далее – Страховщик) на обработку, хранение, передачу и использование предоставленных мной своих персональных данных (фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан); адреса мест регистрации и проживания; номер телефона; данные миграционной карты (для иностранных граждан); данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ; ИНН (при его наличии); сведения о наличии или отсутствии статуса иностранного публичного должностного лица; банковские реквизиты; семейное положение; степень родства с Застрахованным лицом и иные персональные данные, предоставленные заявителем или полученные Страховщиком от иного лица в ходе и в связи с рассмотрением заявленного события) (далее – ПДн), с целью заключения, исполнения, изменения, прекращения Договора страхования (оказания страховой услуги), в т. ч. получения страховой выплаты в связи с наступлением страхового случая по Договору страхования; продвижения Страховщиком своих услуг на рынке путем осуществления прямых контактов с помощью средств связи, а также информационного сопровождения в связи с оказанием страховой услуги (в т. ч. для смс-рассылок); для предусмотренных законом целей, а также для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Страховщика функций, полномочий и обязанностей; осуществления прав и законных интересов Страховщика. Способы обработки ПДн: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтоже- ние ПДн; обработка ПДн осуществляется как с использованием средств автоматизации (в т. ч., помимо прочего, электронно-вычислительных машин, сетевых и прочих аппаратных и программных средств), так и без какого-либо использования средств автоматизации; ПДн будут обрабатываться с использованием различных сочетаний средств автоматизации и неавтоматизированных средств обработки (смешанная обработка). Согласие действует бессрочно и может быть отозвано в любое время посредством направления письменного уведомления Страховщику.

Дата подписания page2image2396345840 page2image2396346256. page2image2396346944. г.
Выгодоприобретатель / Представитель Выгодоприобретателя Подпись ФИО

page2image2396352976

Настоящим подтверждается, что АО ВТБ Страхование жизни приняло page2image2396360192 page2image2396360544. page2image2396361200. г. от Выгодоприобретателя / Представителя Выгодоприобретателя по дожитию

Заявление на получение страховой выплаты по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования» по Договору страхования / Полису

No от.. г.

page2image2396381136page2image2396381408 page2image2396381680 page2image2396382016 page2image2396382288page2image2396382560page2image2396382832

ФИО и должность сотрудника АО ВТБ Страхование жизни

Подпись

2

page3image2395030448

ФОРМА САМОСЕРТИФИКАЦИИ

для физических лиц и индивидуальных предпринимателей в целях FATCA1(Foreign Account Tax Compliance Act)2, 3

Заполняется Выгодоприобретателем по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования»

  1. Фамилия,имяи(еслиимеется)отчество
  2. Являетесь ли Вы гражданином США (в т. ч. в случае наличия двух и более гражданств)? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9
  3. Имеете ли Вы разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I 551 «Green Card»))? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9
  4. Соответствуете ли Вы критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (смотрите Приложение4)? Если ответ «Да», перейдите к пункту 9
  5. Является ли местом Вашего рождения территория США и Вы отказались от гражданства США? Если ответ «Да», предоставьте копию свидетельства, подтверждающего отказ
    от гражданства (Certificate of Loss of Nationality)
  6. Есть ли у Вас адрес проживания и/или почтовый адрес в США?
  7. Есть ли у Вас номер контактного телефона и/или факса на территории США?
  8. Есть ли у Вас открытые счета в кредитных организациях на территории США?

Приложение к Заявлению на получение страховой выплаты (по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица
до окончания срока страхования»)

да нет да нет да нет да нет

да нет да нет да нет

page3image2395153472page3image2395153808page3image2395154096page3image2395154448page3image2395154720page3image2395154992page3image2395155280page3image2395155632page3image2395155920page3image2395156208page3image2395156496page3image2395156784page3image2395157072page3image2395157360page3image2395157648page3image2395158192

9. Подтвердите, что Вы являетесь налоговым резидентом США (смотрите Приложение4):

Если «Да», то укажите следующую информацию: 1. SSN/ITIN5

2. Фамилию,имяи(еслиимеется)отчествонаанглийскомязыке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданными официальными органами США

нет, я не являюсь налоговым резидентом США да, я являюсь налоговым резидентом США

SSN page3image2395189344page3image2395189760page3image2395190416– ITIN – –

page3image2395192080page3image2395192352page3image2395192624page3image2395192896page3image2395193168page3image2395193440

10. Подтверждениеиподпись:
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений о себе в соответствии с примени- мым законодательством.
Я понимаю, что в случае предоставления мной недостоверных или неполных сведений АО ВТБ Страхование жизни может понести убытки, и понимаю, что АО ВТБ Страхование жизни может взыскать с меня компенсацию данных убытков.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, я предоставлю обновленную информацию АО ВТБ Страхование жизни не позднее 30 (Тридцати) дней с момента изменения сведений.
В случае утвердительного ответа на вопросы 2, 3, 4 и/или 9 я даю согласие АО ВТБ Страхование жизни на предоставление АО ВТБ Страхо- вание жизни Налоговой службе США данных обо мне, необходимых для заполнения установленных Налоговой службой США форм отчет- ности.

Дата подписания page3image2395272672page3image2395273088. page3image2395273776. г.
Выгодоприобретатель / Представитель Выгодоприобретателя Подпись ФИО

  1. «FATCA» (Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».
  2. Данная форма предназначена для идентификации физического лица для целей FATCA и составлена в соответствии с §1.1471-3(с)(6)(v) U.S. Treasury Regulations (Инструкции

    Казначейства США). АО ВТБ Страхование жизни оставляет за собой право запросить дополнительную информацию по форме W-9/W-8 BEN, утвержденной IRS, или по форме

    АО ВТБ Страхование жизни.

  3. Лицо, являющееся выгодоприобретателем по страховому риску «Дожитие Застрахованного лица до окончания срока страхования» на основании Договора страхования

    (далее – Выгодоприобретатель), заключенного Страхователем с АО ВТБ Страхование жизни в рамках осуществления последним страховой деятельности, согласно с тем, что конфиденциальная информация о нем и Договоре страхования, Выгодоприобретателем по которому он является, включая операции по оплате страховой премии, страховых выплат, а также информация, содержащаяся в находящихся у Страховщика анкетах, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, применимым правом, а также в соответствии с Законом США «О налогообложении иностранных счетов» (Foreign Account Tax Compliance Act, далее – FATCA) будет передаваться уполномоченному органу/лицу по FATCA без дополнительного согласия Выгодоприобретателя. Выгодоприобретатель несет ответственность за достоверность предоставляемой в АО ВТБ Страхование жизни информации.

  4. Ознакомиться с приложением можно на официальном сайте АО ВТБ Страхование жизни в разделе «Правовая информация»: вкладка «FATCA», документ «Правила осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами».
  5. «SSN» (Social Security Number) – номер социального страхования гражданина США. Если Вам не присвоен номер социального страхования, пожалуйста, укажите «ITIN» (Individual Taxpayer Identification Number) – индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика США.

 

 

Образец заявления о выплате страхового возмещения 2018 скачать бесплатно типовой бланк пример форма

Подробнее

Рейтинг
Юридическая консультация
Добавить комментарий