Путевой лист грузового автомобиля образец 2023 — 2023 скачать бесплатно типовой бланк пример форма
Типовая межотраслевая форма № 4-c
Утверждена постановлением Госкомстата России
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
грузового автомобиля
Место для штампа ___________________ № _______________________ от «___» __________ 20__ г. № 78
| организации серия | Код | ||
| “ ”________________________ года Форма по ОКУД | 0345004 | ||
| Организация | по ОКПО | ||
наименование, адрес и номер телефона
| Код | Работа водителя и автомобиля | ||||||||||||||
| Режим работы | операция | время по графику | нулевой пробег, км | показание спидометра,км | время фактическое, число, месяц, ч. мин. | ||||||||||
| Колонна | число | месяц | ч | мин. | |||||||||||
| Бригада | |||||||||||||||
| Марка автомобиля | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||||
| Государственный номерной знак | Гаражный номер | выезд из гаража | |||||||||||||
| Водитель | Табельный номер | возвращение в гараж | |||||||||||||
фамилия, имя, отчество
Удостоверение № _____________________________ Класс _______________
| Лицензионная карточка стандартная, ограниченная ненужное зачеркнуть | Движение горючего | Время работы, ч. мин. | ||||||||||||||
| Регистрационный № _____________________________ Серия ____________ № _________ | прочее | выдано | остаток при | сдано, л | коэффициент изменения нормы | |||||||||||
| Прицеп 1 ______________ Государственный номерной знак ________________ Гаражный номер | марка | код марки | выезде, л | возвращении, л | спецоборудования | двигателя | ||||||||||
| марка Прицеп 2 ______________ Государственный номерной знак ________________ Гаражный номер марка | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |||||||
| Прицеп 3 ______________ Государственный номерной знак ________________ Гаражный номер марка | ||||||||||||||||
| Прицеп 4 ______________ Государственный номерной знак ________________ Гаражный номер марка | ||||||||||||||||
| Сопровождающие лица: | ПОДПИСЬ | |||||||||||||||
| заправщика | механика | механика | заправщика | диспетчера | ||||||||||||
ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ
| в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика) | время прибытия, ч. мин. | адрес пункта | наименование груза | количество ездок | расстояние, км | перевезти тонн | |
| погрузки | разгрузки | ||||||
| 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| Итого | |||||||
Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен____________________________________________
проверил, задание выдал,
выдать горючего _____________________________ литров Выезд разрешен. Механик _____________ ______________________________
подпись расшифровка подписи Отметки организации-владельца
Диспетчер ________ _____________________ Автомобиль принял. Водитель ______________ _______________________________ автотранспорта ______________________
подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи ___________________________________________
Водитель по состоянию ________________________________________________
здоровья к управлению ________________________________________________
допущен ________ _________ ____________ При возвращении автомобиль ___исправен _________________________________________________
должность подпись расшифровки подписи неисправен
Сдал водитель ___________ ____________________________
подпись расшифровка подписи
Место для Принял механик ___________ ____________________________
штампа подпись расшифровка подписи
Оборотная сторона формы № 4-С
| ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ | Наименование грузоотправителя (грузополучателя) | Подпись и печать грузоотправителя (грузополучателя) | |||||||||||||
| пункт погрузки, разгрузки и перецепки прицепов | номер ездки | прибытие | убытие | номер прицепа | номера приложенных товарно-транспортных документов (ТТД) | ||||||||||
| число | ч | мин | ч | мин | прибывших | убывших | порожний пробег прицепа | ||||||||
| 26 | 27 | 2S | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | |
| 1 | |||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||
| 5 | |||||||||||||||
| 6 | |||||||||||||||
| 7 | |||||||||||||||
| 8 | |||||||||||||||
| Всего | ТТД в количестве | шт. | |||||||||||||
прописью
Таксировка
Сдал водитель ___________ ____________________ Принял диспетчер ___________ ________________________________
подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи
| Особые отметки | Простои на линии | Подпись ответст- венного лица | |||||
| причина | дата (число, месяц), время, ч. мин. | ||||||
| наименование | код | начало | окончание | ||||
| 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | |||
| РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ | |||||||||||||||||||||||||||
| расход горючего, л | время в наряде, ч. мин. | количество | пробег, км | перевезено, т | выполнено, ткм | зарплата | |||||||||||||||||||||
| по норме | фактически | всего | в том числе автомобиля | ездок | заездов | общий | в том числе с грузом | всего | в том числе на прицепах | всего | в том числе на прицепах | код | сумма, руб. коп | ||||||||||||||
| автомо- биля | прицепа | в движении | в простое | автомо- биля | прицепа | автомо- биля | прицепа | 65 | 66 | ||||||||||||||||||
| всего | под погрузкой, разгрузкой | по техническим неисправностям | |||||||||||||||||||||||||
| всего | сверхнормат. | ||||||||||||||||||||||||||
| 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | |||||||||
| Коды марок: Автомобиля | Прицепов | Автомобиль, дни в работе | Таксировщик ______________ ____________________________ | ||||||||||||||||||||||||
подпись расшифровка подписи
| Серия 03 МИ | типовая междуведомственная форма №4-С | |||||||||||||
| Место для штампа | Утверждена МФ СССР и ЦСУ СССР.1983г. | |||||||||||||
| предприятия | Путевой лист № ____________ | 1 | ||||||||||||
| Грузового автомобиля | Р а б о т а в о д и т е л я и а в т о м о б и л я | |||||||||||||
| операция | время по графику | нулевой пробег, км | показания спидометра | время фактическое | ||||||||||
| «____» ____________ 200____ г. | час/мин | дата | час/мин | дата | ||||||||||
| Режим работы______________ | выезд из гаража | |||||||||||||
| _______________________код | возвр. в гараж | |||||||||||||
| колонна_____________бригада | д в и ж е н и е г о р ю ч е г о | |||||||||||||
| марка горючего | код марки | выдано | остаток при | сдано | коэф.изм нормы | время раб., час | ||||||||
| Автомобиль | гар.№ | выезде | возврате | спецобор. | двигатель | |||||||||
| марка | гос.номер | тип | ||||||||||||
| Водитель | таб. № | подписи | заправщика | механика | заправщик | диспетчера | ||||||||
| ФИО служ уд-ние класс | ||||||||||||||
| Прицеп | гар.№ | серии и номер выданных таллонов на горючее | ||||||||||||
| марка гос. Номер | ||||||||||||||
| Сопровождающие лица:_________________________________ | ||||||||||||||
| ______________________________________________________ | ||||||||||||||
| ______________________________________________________ | ||||||||||||||
| З А Д Н И Е В О Д И Т Е Л Ю | ||||||||||||||
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | |||||||
| В чье распоряжение | время прибытия час., мин | откуда взять груз | куда доставить груз | наименование груза | кол-во ездок с грузом | расст с грузом | перевезти тонн | |||||||
| Итого …… | ||||||||||||||
| Водительское удостоверение проверил, задание выдал | Автомобиль технически исправен_________________ | Особые отметки _______________________ | ||||||||||||
| Выдать горючего | Выезд разрешен, подпись механика______________ | _____________________________________ | ||||||||||||
| Подпись диспетчера _________________ | Автомобиль принял, подпись водителя____________ | _____________________________________ | ||||||||||||
| Водитель по состоянию здоровья к управлению допущен | При возврате автомобиль исправен/неисправен | _____________________________________ | ||||||||||||
| Подпись ____________________________ | Сдал водитель | ____________________________ | _____________________________________ | |||||||||||
| принял механик | ____________________________ | _____________________________________ | ||||||||||||
| Я, водитель_______________________предупрежден об осторожной езде и безаварийной работе____________________(подпись) | ||||||||||||||
скачать бланк путевой лист 4С в MS-Word (doc)
скачать бланк путевой лист 4С в MS-Excel (xls)