Образец заявления о выплате страхового возмещения 2023 скачать бесплатно типовой бланк пример форма
Пример № 1
_______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _________________________________
от _____________________________________
(Ф.И.О. страхователя)
паспорт: серии ______________ N _______,
выдан __________________________________
«___»________ ____ г.
адрес: ________________________________,
телефон: _____________, факс: _________,
адрес электронной почты: _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страхового возмещения
«__»___________ ____ г. между _______________________________________ и
(наименование страховщика)
______________ был заключен Договор страхования N ______________ .
Страховая премия в размере ________ (______________) рублей уплачена
___________________________________________ «__»___________ ____ г., что
(Ф.И.О. страхователя)
подтверждается _____________________________________________.
«__»___________ ____ г. при следовании по маршруту
___________________________ ____________________________ сдал свой багаж
(Ф.И.О. страхователя)
(далее — «Застрахованное имущество») перевозчику _________________________,
что подтверждается багажной квитанцией от «__»___________ ____ г. N _____.
«__»___________ ____ г. в _____________________ была обнаружена утрата
Застрахованного имущества при следующих обстоятельствах:
____________________________________________________, что подтверждается
____________________________________________________.
В целях уменьшения убытков были предприняты следующие меры:
_______________________________________________________, что подтверждается
_______________________________________________________.
На основании вышеизложенного, в соответствии с п. 1 ст. 929, п. 1 ст.
961 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 4.1.2 Договора
страхования багажа от утраты от «__»___________ ____ г. N ______, просьба в
срок до «__»___________ ____ г. выплатить страховое возмещение в размере
_______ (_______________) рублей в следующем порядке: _____________________
_______________________________________________.
Приложения:
1. Страховой полис от «__»___________ ____ г. N ______.
2. Копия багажной квитанции от «__»___________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба.
5. Иные документы, подтверждающие доводы, на которых основывает свои
требования заявитель.
«__»___________ ____ г.
_________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Пример № 2
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
адрес: 115114, Россия, г. Москва, 1-й Дербеневский переулок д. 5, стр. 2
Заявление на выплату страхового возмещения
Я, ФИО_____________________________________________, являясь Страхователем/Застрахованным по договору/полису страхования рисков, связанных с потерей работы № __________________________, прошу осуществить выплату страхового возмещения в соответствии с Уведомлением о событии и условиями договора страхования в связи с тем, что на __.__.____ (дд.мм.гггг – дата очередного платежа по кредитному договору с ____________________________________ (наименование кредитной организации), номер которого совпадает с номером полиса добровольного страхования жизни на случай потери работы) я имел статус безработного или гражданина, ищущего работу, что подтверждается справкой, выданной
органом государственной службы занятости населения. Для подтверждения страхового случая прилагаю следующие документы:
— справку, выданную органом государственной службы занятости населения, подтверждающую регистрацию Страхователя в качестве безработного или гражданина, ищущего работу на дату очередного платежа по кредитному договору с _________________________________ (наименование кредитной организации), номер которого совпадает с номером полиса добровольного страхования жизни на случай потери работы;
— прочие документы (перечислить):
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Прошу перечислить страховую выплату на мой счет в ______________________________ (наименование кредитной организации).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие ОАО «ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ» / ООО «Открытие Страхование жизни» и ПАО «Ханты-Мансийский банк Открытие» и иным уполномоченным ПАО «Ханты-Мансийский банк Открытие» третьим лицам на обработку моих персональных данных (информации, относящейся ко мне, прямо или косвенно, в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов и других сведений, предоставленных мной при заключении договора страхования или в период его действия, содержащиеся в заявлениях, письмах, и иных документах) в целях заключения и исполнения договора страхования в отношении меня, а также выполнения условий
договора страхования. При этом под обработкой персональных данных понимается сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение, передача (включая трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в т.ч. с использованием средств автоматизации.
Настоящее согласие предоставляется на неопределенный срок, соответственно, прекращение договора страхования не прекращает действие согласия. Осведомлен (а), что настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении в ОАО «ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ» / ООО «Открытие Страхование жизни» и ПАО «Ханты-Мансийский банк Открытие» заявления в простой письменной форме. Я подтверждаю, что на дату заполнения настоящего заявления отсутствует действующий трудовой договор (служебный контракт), заключенный между мной и работодателем.
Подпись Страхователя_________________ ФИО /_________________________________________/
Дата «___»__________ 20__г.