Образец заполнения путевого листа грузового автомобиля 2019 — 2018 скачать бесплатно типовой бланк пример форма

Print Friendly, PDF & Email

Образец заполнения путевого листа грузового автомобиля 2019 — 2018 скачать бесплатно типовой бланк пример форма

 

Типовая межотраслевая форма № 4-c

 Утверждена постановлением Госкомстата России

 

ПУТЕВОЙ ЛИСТ

грузового автомобиля   

Место для штампа                           ___________________ № _______________________             от  «___» __________ 20__ г. № 78

организации                                                                                                                   серияКод
      ”________________________              года                                                                                                         Форма по ОКУД0345004
Организацияпо ОКПО

наименование, адрес и номер телефона

КодРабота водителя и автомобиля
Режим работыоперациявремя по графикунулевой
пробег,
км
показание
спидометра,км
время фактическое,
число, месяц, ч. мин.
Колонначисломесяцчмин.
Бригада
Марка автомобиля12345678
Государственный номерной знакГаражный номервыезд из гаража
ВодительТабельный номервозвращение в гараж

фамилия, имя, отчество

Удостоверение № _____________________________  Класс _______________

Лицензионная карточка         стандартная, ограниченнаяненужное зачеркнутьДвижение горючегоВремя работы, ч. мин.
Регистрационный № _____________________________  Серия ____________ № _________прочеевыданоостаток присдано,
л
коэффициент изменения нормы
Прицеп 1 ______________ Государственный номерной знак   ________________   Гаражный номермаркакод
марки
выезде, лвозвращении,
л
спецоборудованиядвигателя
маркаПрицеп 2 ______________ Государственный номерной знак   ________________   Гаражный номер

марка

91011121314151617
Прицеп 3 ______________ Государственный номерной знак   ________________   Гаражный номермарка
Прицеп 4 ______________ Государственный номерной знак   ________________   Гаражный номермарка
Сопровождающие лица:ПОДПИСЬ
заправщикамеханикамеханиказаправщикадиспетчера

ЗАДАНИЕ    ВОДИТЕЛЮ

в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)
время прибытия, ч. мин.адрес пунктанаименование грузаколичество
ездок
расстояние,
км
перевезти
тонн
погрузкиразгрузки
1819202122232425
Итого

Водительское удостоверение                                                         Автомобиль технически исправен____________________________________________

проверил, задание выдал,

выдать горючего _____________________________ литров      Выезд разрешен.           Механик   _____________   ______________________________

подпись                                    расшифровка подписи                                      Отметки организации-владельца

Диспетчер ________   _____________________                          Автомобиль принял.   Водитель   ______________   _______________________________                                 автотранспорта         ______________________

подпись            расшифровка подписи                                                                                                                                         подпись                                      расшифровка подписи                            ___________________________________________

Водитель по состоянию                                                                                                                                                                                                                                           ________________________________________________

здоровья к управлению                                                                                                                                                                                                                                            ________________________________________________

допущен                           ________   _________   ____________ При возвращении автомобиль ___исправен                                                                                              _________________________________________________

должность                подпись   расшифровки подписи                                                                       неисправен 

Сдал водитель  ___________   ____________________________

подпись                                       расшифровка подписи

Место для                                                                                        Принял механик ___________   ____________________________

штампа                                                                                                                               подпись                                       расшифровка подписи

Оборотная сторона формы № 4-С

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯНаименование
грузоотправителя
(грузополучателя)
Подпись и печать
грузоотправителя
(грузополучателя)
пункт погрузки, разгрузки
и перецепки прицепов
номер
ездки
прибытиеубытиеномер прицепаномера приложенных товарно-транспортных документов(ТТД)
числочминчминприбывшихубывшихпорожний
пробег
прицепа
26272S293031323334353637383940
1
2
3
4
5
6
7
8
ВсегоТТД в количествешт.

прописью

 

Таксировка

Сдал водитель ___________   ____________________   Принял диспетчер ___________   ________________________________

подпись                расшифровка подписи                                                                   подпись                                  расшифровка подписи

Особые отметкиПростои на линииПодпись ответст-
венного лица
причинадата (число, месяц), время, ч. мин.
наименованиекодначалоокончание
4142434445
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ
расход горючего, лвремя в наряде, ч. мин.количествопробег, кмперевезено, твыполнено, ткмзарплата
по нормефактическивсегов том числе автомобиляездокзаездовобщийв том числе с грузомвсегов том
числе на
прицепах
всегов том
числе на
прицепах
кодсумма, руб. коп
автомо-
биля
прицепав движениив простоеавтомо-
биля
прицепаавтомо-
биля
прицепа6566
всегопод погрузкой, разгрузкойпо техническим
неисправностям
всегосверхнормат.
46474849505152535455565758596061626364
Коды марок:                            АвтомобиляПрицеповАвтомобиль,
дни в работе
Таксировщик ______________   ____________________________

подпись                                              расшифровка подписи

Серия 03 МИтиповая междуведомственная форма №4-С
Место для штампаУтверждена МФ СССР и ЦСУ СССР.1983г.
предприятияПутевой лист №  ____________

1

Грузового автомобиля

Р а б о т а   в о д и т е л я   и   а в т о м о б и л я

операция

время по графику

нулевой пробег, км

показания спидометра

время фактическое

«____» ____________ 200____ г.

час/мин

дата

час/мин

дата

Режим работы______________

выезд из гаража

_______________________кодвозвр.   в гараж
колонна_____________бригада

д в и ж е н и е                 г о р ю ч е г о

марка горючего

код марки

выдано

остаток при

сдано

коэф.изм нормы

время раб., час

Автомобиль      гар.№

выезде

возврате

спецобор.

двигатель

марка

гос.номер

тип

Водитель     таб. №

подписи

заправщика

механика

заправщик

диспетчера

ФИО служ уд-ние класс
Прицеп      гар.№

серии и номер выданных таллонов на горючее

марка гос. Номер
Сопровождающие лица:_________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

З А Д Н И Е     В О Д И Т Е Л Ю

16

17

18

19

20

21

22

23

В чье распоряжение

время прибытия час., мин

откуда взять груз

куда доставить груз

наименование груза

кол-во ездок с грузомрасст с грузомперевезти тонн
Итого ……
Водительское удостоверение проверил, задание выдалАвтомобиль технически исправен_________________Особые отметки   _______________________

Выдать горючего

Выезд разрешен, подпись механика___________________________________________________
Подпись диспетчера  _________________Автомобиль принял, подпись водителя_________________________________________________
Водитель по состоянию здоровья к управлению допущенПри возврате автомобиль  исправен/неисправен_____________________________________
Подпись ____________________________Сдал водитель_________________________________________________________________
принял механик_________________________________________________________________
Я,  водитель_______________________предупрежден об  осторожной езде и безаварийной работе____________________(подпись)

 

скачать бланк путевой лист 4С в MS-Word (doc)

скачать бланк путевой лист 4С в MS-Excel (xls)

Рейтинг
Юридическая консультация
Добавить комментарий