Образец путевого листа грузового автомобиля 2023 — 2023 скачать бесплатно типовой бланк пример форма

Print Friendly, PDF & Email

Образец путевого листа грузового автомобиля 2023 — 2023 скачать бесплатно типовой бланк пример форма

 

Типовая межотраслевая форма № 4-c

 Утверждена постановлением Госкомстата России

 

ПУТЕВОЙ ЛИСТ

грузового автомобиля   

Место для штампа                           ___________________ № _______________________             от  «___» __________ 20__ г. № 78

организации                                                                                                                   серия Код
      ”________________________              года                                                                                                         Форма по ОКУД 0345004
Организация по ОКПО

наименование, адрес и номер телефона

Код Работа водителя и автомобиля
Режим работы операция время по графику нулевой
пробег,
км
показание
спидометра,км
время фактическое,
число, месяц, ч. мин.
Колонна число месяц ч мин.
Бригада
Марка автомобиля 1 2 3 4 5 6 7 8
Государственный номерной знак Гаражный номер выезд из гаража
Водитель Табельный номер возвращение в гараж

фамилия, имя, отчество

Удостоверение № _____________________________  Класс _______________

Лицензионная карточка         стандартная, ограниченная

ненужное зачеркнуть

Движение горючего Время работы, ч. мин.
Регистрационный № _____________________________  Серия ____________ № _________ прочее выдано остаток при сдано,
л
коэффициент изменения нормы
Прицеп 1 ______________ Государственный номерной знак   ________________   Гаражный номер марка код
марки
выезде, л возвращении,
л
спецоборудования двигателя
марка

Прицеп 2 ______________ Государственный номерной знак   ________________   Гаражный номер

марка

9 10 11 12 13 14 15 16 17
Прицеп 3 ______________ Государственный номерной знак   ________________   Гаражный номер

марка

Прицеп 4 ______________ Государственный номерной знак   ________________   Гаражный номер

марка

Сопровождающие лица: ПОДПИСЬ
заправщика механика механика заправщика диспетчера

ЗАДАНИЕ    ВОДИТЕЛЮ

в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)
время прибытия, ч. мин. адрес пункта наименование груза количество
ездок
расстояние,
км
перевезти
тонн
погрузки разгрузки
18 19 20 21 22 23 24 25
Итого

Водительское удостоверение                                                         Автомобиль технически исправен____________________________________________

проверил, задание выдал,

выдать горючего _____________________________ литров      Выезд разрешен.           Механик   _____________   ______________________________

подпись                                    расшифровка подписи                                      Отметки организации-владельца

Диспетчер ________   _____________________                          Автомобиль принял.   Водитель   ______________   _______________________________                                 автотранспорта         ______________________

подпись            расшифровка подписи                                                                                                                                         подпись                                      расшифровка подписи                            ___________________________________________

Водитель по состоянию                                                                                                                                                                                                                                           ________________________________________________

здоровья к управлению                                                                                                                                                                                                                                            ________________________________________________

допущен                           ________   _________   ____________ При возвращении автомобиль ___исправен                                                                                              _________________________________________________

должность                подпись   расшифровки подписи                                                                       неисправен 

Сдал водитель  ___________   ____________________________

подпись                                       расшифровка подписи

Место для                                                                                        Принял механик ___________   ____________________________

штампа                                                                                                                               подпись                                       расшифровка подписи

Оборотная сторона формы № 4-С

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ Наименование
грузоотправителя
(грузополучателя)
Подпись и печать
грузоотправителя
(грузополучателя)
пункт погрузки, разгрузки
и перецепки прицепов
номер
ездки
прибытие убытие номер прицепа номера приложенных товарно-транспортных документов

(ТТД)

число ч мин ч мин прибывших убывших порожний
пробег
прицепа
26 27 2S 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1
2
3
4
5
6
7
8
Всего ТТД в количестве шт.

прописью

 

Таксировка

Сдал водитель ___________   ____________________   Принял диспетчер ___________   ________________________________

подпись                расшифровка подписи                                                                   подпись                                  расшифровка подписи

Особые отметки Простои на линии Подпись ответст-
венного лица
причина дата (число, месяц), время, ч. мин.
наименование код начало окончание
41 42 43 44 45
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ
расход горючего, л время в наряде, ч. мин. количество пробег, км перевезено, т выполнено, ткм зарплата
по норме фактически всего в том числе автомобиля ездок заездов общий в том числе с грузом всего в том
числе на
прицепах
всего в том
числе на
прицепах
код сумма, руб. коп
автомо-
биля
прицепа в движении в простое автомо-
биля
прицепа автомо-
биля
прицепа 65 66
всего под погрузкой, разгрузкой по техническим
неисправностям
всего сверхнормат.
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
Коды марок:                            Автомобиля Прицепов Автомобиль,
дни в работе
Таксировщик ______________   ____________________________

подпись                                              расшифровка подписи

Серия 03 МИ типовая междуведомственная форма №4-С
Место для штампа Утверждена МФ СССР и ЦСУ СССР.1983г.
предприятия Путевой лист №  ____________

1

Грузового автомобиля

Р а б о т а   в о д и т е л я   и   а в т о м о б и л я

операция

время по графику

нулевой пробег, км

показания спидометра

время фактическое

«____» ____________ 200____ г.

час/мин

дата

час/мин

дата

Режим работы______________

выезд из гаража

_______________________код возвр.   в гараж
колонна_____________бригада

д в и ж е н и е                 г о р ю ч е г о

марка горючего

код марки

выдано

остаток при

сдано

коэф.изм нормы

время раб., час

Автомобиль       гар.№

выезде

возврате

спецобор.

двигатель

марка

гос.номер

тип

Водитель      таб. №

подписи

заправщика

механика

заправщик

диспетчера

ФИО служ уд-ние класс
Прицеп       гар.№

серии и номер выданных таллонов на горючее

марка гос. Номер
Сопровождающие лица:_________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

З А Д Н И Е     В О Д И Т Е Л Ю

16

17

18

19

20

21

22

23

В чье распоряжение

время прибытия час., мин

откуда взять груз

куда доставить груз

наименование груза

кол-во ездок с грузом расст с грузом перевезти тонн
Итого ……
Водительское удостоверение проверил, задание выдал Автомобиль технически исправен_________________ Особые отметки   _______________________

Выдать горючего

Выезд разрешен, подпись механика______________ _____________________________________
Подпись диспетчера  _________________ Автомобиль принял, подпись водителя____________ _____________________________________
Водитель по состоянию здоровья к управлению допущен При возврате автомобиль  исправен/неисправен _____________________________________
Подпись ____________________________ Сдал водитель ____________________________ _____________________________________
принял механик ____________________________ _____________________________________
Я,  водитель_______________________предупрежден об  осторожной езде и безаварийной работе____________________(подпись)

 

скачать бланк путевой лист 4С в MS-Word (doc)

скачать бланк путевой лист 4С в MS-Excel (xls)

Рейтинг
Юридическая консультация
Добавить комментарий